Fides Dupont Logo

Autoschade

Aanvragen in kantoor *

Polisnummer

Verzekeraar

Wie heeft de motorrijtuigenverzekering onderschreven?

Naam en voornaam/ Rechtspersoon:

Straat:

Nr:

Postcode:

Plaats:

Telefoon/ GSM:

E-mail:

Rekeningnummer

IBAN

BIC

Wie was de bestuurder in uw motorrijtuig?

Naam en voornaam:

Geboortedatum: (dd/mmm/jjjj)

Straat:

Nr:

Postcode:

Plaats:

Telefoon/ GSM:

E-mail:

Praktisch:

  • Vul steeds een Europees Aanrijdingsformulier en een BTW-formulier in. Ook als de politie erbij geroepen werd en die een proces verbaal opgemaakt heeft , ook wanneer u samen met de tegenpartij overweegt om het kleine ongeval niet aan te geven bij uw verzekeraars, ook wanneer u alleen betrokken bent bij het schadegeval;
  • Vul steeds de voor- en achterzijde van het Europees Aanrijdingsformulier in.
    Vermeld op de achterzijde van het Europees Aanrijdingsformulier steeds de naam en het adres van uw hersteller/garagehouder en uw bankrekeningnummer;

>> Download hier een Europees Aanrijdingsformulier.

>> Download hier een BTW-vragenlijst.

Uploaden:

Voorzijde van het Europees Aanrijdingsformulier:

Achterzijde van het Europees Aanrijdingsformulier:

BTW-vragenlijst:

Uploaden van overige documenten (digitale foto, herstellingsbestek...)

Extra 1:

Extra 2:

Extra 3:

Gelieve onderstaande velden over te nemen (spambeveiliging) *
captcha