Fides Dupont Logo

Brand en familiale schade

Aanvragen in kantoor *

Polisnummer:

Verzekeraar:

Wie heeft de verzekering onderschreven?

Naam en voornaam/ Rechtspersoon: *

Straat: *

Nr: *

Postcode: *

Plaats: *

Telefoon/GSM: *

E-mail:

Rekeningnummer:

IBAN: *

BIC:

BTW-plichtig: *

NeeJa

BTW-nr:

Is de BTW m.b.t. dit schadegeval aftrekbaar?
JaNee
%

Wanneer gebeurde het schadegeval?

Datum: * (dd/mm/jjjj)

Uur:

Waar gebeurde het schadeongeval? *

Op de risicoligging, zoals vermeld in de polisOp een andere plaats

Straat:

Nr:

Postcode:

Plaats:

Wat zijn de oorzaken en de omstandigheden van het schadeongeval? *

BrandBliksemRook en roetOntploffing / ImplosieWaterschade, schade door stookolieStorm, hagel, sneeuw-en ijsdrukGlasbreukElektriciteitsschadeOntvriezingOnroerende beschadigingNatuurrampen, aardbeving, overstroming, grondverschuivingDiefstalBA GebouwVerhaal van derdenAndereNiet gekend

Beschrijving:

Welke schade? *

GebouwInboedel / InhoudMaterieelKoopwaarDierenBedrijfsschadeAndere

Beschrijving

Hebt u een bestek van de schade? *

Ja, ik stuur het bestek mee als bijlageNee, ik wacht op een bestek en zal dit opsturen

Hebt u een digitale foto van de schade? *

Ja, ik stuur de foto mee als bijlageNee

Zijn er derden betrokken? *

JaNee

Zo ja,
Een (aansprakelijke) derdeEen huurderDe eigenaarAndere

Voornaam en naam:

Straat:

Nr:

Postcode:

Plaats:

Telefoon/GSM:

E-mail:

Is de brandweer tussengekomen?

JaNee

Werd er een proces verbaal opgemaakt?

JaNeeNiet gekend

Indien ja,

Nummer pv:

Ik stuur een kopie van het verhoorblad mee als bijlage:

De verzekeringsnemer bevestigt dat de gegeven antwoorden volledig zijn en overeenstemmen met de werkelijkheid.

Opgemaakt te
,

op (dd/mm/jjjj)

Door (naam, voornaam, functie):

Gelieve onderstaande velden over te nemen (spambeveiliging) *
captcha